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电子病历系统(EMR)特点

电子病历有不同于纸质病历的独特优势,因此它并不是纸质病历的电子版,电子病历的优势是建立在相应的功能构成基础上的。一个完整的电子病历系统应具备以下功能。

1 . 病历内容全面充分。
电子病历通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起,完成以病人为中心的信息集成。医生可随时提取病人信息,快速全面的了解病人病情。
电子病历的最重要目的是浏览患者的所有信息。最简单的办法就是通过一个界面来阅读所有来源的资料。电子病历要将临床的各种信息汇集到一个界面完成显示。
2 . 提高病历、病案管理水平
通过电子病历系统,明确将职责落实到具体个人,提高医院对病案质量的管理能力,通过系统的事前监测功能,能有效的提醒和督催医务人员,按时按质按量完成病历书写工作。
3 . 病历书写更标准性和规范性
电子病历以医学术语的标准化为前提。疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则,使病历书写达到标准化、规范化。
4 . 减轻书写强度,提高工作效率
电子病历系统提供多种规范化模板及辅助工具,可以快速工整的录入病历,减轻医生手写劳动,使医生集中关注病人诊疗和提高业务水平,从而可提高医院的经济效益和医疗水平。
5 .   提高医疗纠纷举证能力
通过符合规范的病历记录,避免语义模糊、书写潦草、漏项等问题,为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医务人员的合法权益,而且对医院名誉、社会效益都能带来益处。
6 .   辅助临床诊断治疗
电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划,确保医生对病人的治疗方案的正常实施;能够给医生提供用药咨询、药品配伍禁忌等等功能,有助于提高医生的临床水平。
7 .   检索信息高效方便
电子病历特有的数据格式和集中的存储,有利于快捷输入,迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息,同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料,大大提高了病历利用效率。
8 .  病历存储更简易
电子病历有效的存储体系和备份方案,能实现大量存储和实时存取的统一,占用空间小,保存容量大,能永久保存。
9 .   实现信息传递和资源共享
随着网络技术迅猛发展,卫生领域的电子商务、电子服务应运而生,电子病历能在广域网环境下实现信息传递和资源共享。
10 .   为突发性、传染性疾病提供治疗资料
电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性疾病提供治疗资料。电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标,而全结构化又是电子病历发展方向。我们是全结构化的电子病历系统,由于目前电子病历公司良莠不齐,导致用户对于电子病历的选型还没有清晰正确的认识,其中一个非常关键的技术问题就是电子病历的全结构化,下面阐述电子病历的全结构化相关的知识有助于用户鉴别什么是结构化和非结构化的电子病历系统。
全结构化电子病历是遵循SNOMED将所有病历文本内容格式化成若干元素的组合。将医生从繁重的录入工作中解放出来,最大程度降低医生的键盘输入,只需要应用鼠标即可完成病历的书写,减少医生在写病历上的时间,同时通过专业化的模板设计,提高病历书写质量。为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语言结构化技术,把病历信息转化为知识,逐渐形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电子病历,才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起,并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。
目前国内医院应用较多的是非结构化的和半结构化的电子病历,而在应用中出现了很多问题,为临床医生工作带来了诸多不便,非结构化和半结构化电子病历与全结构化电子病历的区别在于:
结构化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中,在医学数据的处理过程中,可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。
由于结构化的电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标值,如时间,大小尺寸等,这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而为临床数据分析和挖掘使用。

1 仿照WORD所见即所得编辑界面,易学易用

微软公司的Office下面的文字处理软件Word是办公系统文字处理软件的翘楚,具有易用的界面和强大的功能,在国内具有广泛的群众基础。我们的电子病历系统尽量以word风格进行电子病历的书写,保证用户已有知识的延续性,降低了电子病历系统的学习门槛。
电子病历编辑器是电子病历系统的核心技术,以自然语言录入的全结构化存储代表了当今电子病历最先进的技术,其他公司很多电子病历并不支持自然方式录入,编辑和排版非常复杂,而我们的电子病历系统界面友好,操作方便,所见即所得,不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能,同时实现了病历中医学术语的结构化存储:
l 支持文字的各项设置,如:大小设置,颜色设置,字体设置,粗体、斜体、上下标、下划线、删除线、上划线等的设置;
l 支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置;
l 支持文档的列表、编号、缩进、自动换行、行间距和段落背景颜色设置;
l 支持表格操作,如:拆分、合并单元格,删除行,删除列,添加行,添加列等;
l 支持插入图片;
l 支持格式刷;
l 支持页眉页脚设置;

2 支持病历文档的全结构化存储

对于病历的结构化方面的介绍前面已经有非常详细的论述。在我们的系统中,通过引入元素的概念实现了对病历中的医学术语进行结构化的处理,元素分为简单元素组合元素。
通过在病历文档中对这些元素进行设定,绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现,不仅能够节省大量录入时间,还能够起到规范医学用词用语的作用,提高了病历质量水平。



上图可以看到元素可以设置各种录入方式,并且可以设定数据类型和取值的范围。上图的“性别”就是一个单选录入方式,在备选值中录入“男”、“女”,那么将来在输入病历的时候对于简单元素——性别的录入就是鼠标选择“男”、“女”即可,如下图所示:



3 丰富的病历模板

什么是电子病历模板呢?
我们把病历中对医学术语的描述性文字拆分为最小的有业务含义的元素,再把他们进行归类,然后按照不同科室不同病种病历的书写格式和用词,分别把元素组织在一起,就形成了电子病历模板,电子病历模板是各种电子病历书写格式的参照,是电子病历的基础。

l 综合多家大中型医院的全科模板库,涵盖了各种病程记录、出入院记录、手术记录、会诊记录、同意书等,内容翔实,结构规范。
l 按用途分为个人模板、公用模板(需经过病案委员会审核),既保证了模板的权威性,又保证了使用的灵活性。
l 支持把当前文档保存为模板
l 支持按性别选择模板
l 支持将当前文档存入“典型电子病历库”,以备教学和学习参考使用。


 我们的电子病历系统预置了大量的模板,遵循最新的病历书写规范,为电子病历的模板再编辑和个性化提供了良好的参考。


4 丰富医学输入法词库准备

我们的电子病历系统采用搜狗拼音输入法为基础,导入了大量医学词汇(包括中医、药品、医学专业的几十万词条),借助搜狗拼音的强大输入法功能可以,进行模糊音识别,在复杂的医学词汇面前可以进行游刃有余的输入。

5 在线质控功能

“可控管理型全院电子病历系统”是以持续质量改进(continuous qualityimprovement,CQI)为核心指导思想,因此在应用中将不断进行过程改进、持续改进和预防性改进。我们的电子病历系统符合在进行过程预防性改进的思想,我们提倡的在线质控功能将会在医生书写过程中及时纠正书写错误,保证病历书写质量。



注意上图提示的红点,将提示医生录入是将模板生成元素默认值进行确认(点击元素后红点会消失,表明已经关注过),这样就能预防医生过度依赖模板而不检查书写的习惯。如果对这些提醒不予理睬直接保存。

6 失效控制,必要文档提示

l 支持事件时效和频率时效
l 根据《病历书写基本规范》 的时效要求,自动进行时效检查
l 自动根据时效为患者生成必要文档


7 数据元素绑定、同步刷新技术

病历信息中有大量的数据元素是重复的。我们的电子病历系统实现了“一次书写,多文档同步刷新”,大大提高书写效率。同时,自动生成的文本对提高书写准确性也是十分有利的。

从上图可以看到选择主诉的属性为其他文档获取,那么该主诉内容在就其他文档(第一次录入的文档)生成的信息中复制过来,并且可以通过其他文档一致性选项,来保证在保存时内容是否一致。

8 支持各种医学专用表达式,如:胎心、月经史

如下图的表达式:

9 强大表格操作

表格在病历中的应有非常广泛,甚至在一些专科病历中,完全采用表格作为病历格式排版(即:通常所说的表格病历)。这就要求电子病历的表格操作要简单,灵活,功能强大,既要能够满足病历书写过程中对表格操作的特殊要求,又要能够对表格内的内容进行结构化存储。
在我们的我们的电子病历系统中,嵌入了强大的表格操作功能:
l 支持增加行,增加列,删除行,删除列操作;
l 支持单元格的合并、拆分操作;
l 支持设置表格及单元格边框的类型,宽度,颜色,显示与否等;
l 支持表头在每页上面重复;
l 支持在表格中插入图片;
l 支持在表格中插入元素来实现对表格中病历内容进行结构化处理,如下图:


10 丰富的医学图片库及强大的医学矢量图编辑器

国内现有电子病历系统中所插入的医学图片多数是非矢量化的图片,通常的做法是先才用图形编辑工具将要插入的图片绘制好,然后在以普通图片的格式(如:JPG,BMP等)插入到病历编辑器中,这类图片无法修改和重复利用,发现有误只能重新绘制,费时、费力,可操作性差。
在我们的系统中,嵌入了一套我们自行研发的矢量化医学图片编辑工具,使用该工具可以轻而易举的完成各种医学图片的绘制。并且,由于保存在病历中的图片格式是矢量化的,使得对图片的再次编辑和修改变得非常容易。同时,在我们的系统中集成了一个医学矢量图片库,其中存储了各个科室常用的医学图片,通过调用该图库中的图片,实现了对医学图片的重复利用,大大提高了医学图片绘制的工作效率。

11 病历文档三级审核功能

l 同科室同组的上级医生可以修改下级医生的病历文档,每次修改系统都会保留其修改痕迹。
l 病历文档在提交前可以进行审核,审核通过后再进行打印输出;

在上图中,下级医生可以向上级医生申请审阅,并且上级医师审阅的痕迹将会保留在病历中。

12 支持对病历文档质量自动检查

在医生书写病历的过程中,难免会出现这样那样的问题(例如:漏填、漏写、病历拷贝时张冠李戴,重要内容前后描述不一致等),从而影响病历的整体质量和水平,所以在电子病历系统一定能通过技术手段去控制这些行为的发生,从而在根本上堵塞这些漏洞,提高病历质量。
必填项检查:通过设置元素的必填项属性,可以将病历中必须要填写的内容进行控制,医生如果漏填、漏写,系统会自动报警,提示医生将其补充完整;
值范围检查:通过设置元素的值范围属性,可以设置病历中元素的有效性范围,如:体温元素,最高不能超过42度,如果医生在“体温”元素录入的值超过42度,系统会自动报警,提示医生加以改正;
关键字设置:就是可以将病历中的某些文字设置成关键字,一旦被设置成关键字,这部分文字是不允许被修改或删除的,如:入院记录中的“主诉”、“现病史”、“既往史”等文字。通过设置关键字可以保证病历文档的规范性和完整性。
合理性检查:通过合理性检查,可以将病历文档中不能出现的文字或描述甄别出来。如:男性患者病历里出现“月经史、卵巢、子宫”的文字,女性患者病历中出现“睾丸、前列腺”等文字,有了这个技术,可以杜绝由于病历相互拷贝而造成的病历内容张冠李戴的现象,从而保证的病历内容的准确性,合理性和严肃性。
一致性检查:通过一致性检查,可以将病历文档中前后描述不一致的内容甄别出来,如:婴儿性别、过敏史,医生和护士的描述有可能不一致,通过这个技术,可以快速的检查出这些问题,从而有效的降低了医疗事故的发生几率。
实效性检查:病历书写是有严格实效性控制的,如:入院记录要求入院24小时内完成,首次病程记录要求8小时内完成,通过时效性检查,可以自动记录各病历文档的应当完成时间、完成时间,对于还未完成的文档,系统会自动提示剩余时间,这样,可以有效的督促医生按时完成病历书写。

13 药品资料和诊疗资料的快速检索功能


14 支持病程记录和护理记录的各种打印模式


l 支持病历连打、续打、重打

l 支持对选定区域部分的打印
l 支持双面打印(可设置病历夹在左侧还是顶端)

15 支持电子病历的结构化查询与检索

用结构化的电子病历系统就是为了以后对病历内容进行结构化检索打下良好的基础。优秀的检索技术对于检索效率和检索结果准确性都非常重要。另外,电子病历一定要满足病历中结构化内容和非结构化内容(纯文本内容)相结合的复合检索。例如:前段时间的三鹿奶粉事件,有了这个技术,我们就可以设置结构化的检索条件:症状=“尿痛”,伴随症状=“伴呕吐”,或者症状=“血尿”、“少尿”或“无尿”;然后再设置非结构化条件:病历文本包含“三鹿奶粉”词句。这样就可以快速准确的检索出符合这些条件的病历。

如下图:通过结构化查询可以查询出所有,建立日期在2010年2月16日,并且文档类型是24小时入出院病历,数据元素的血型为B型,发热趋势为“骤升型”,所有相关的记录。


  吉林省乐帆信息技术有限公司创建的乐帆软件成立于2009年,是专业致力于卫生信息化研发的软件公司。目前,公司在经过多年的技术积累上,已拥有多项自主知识产权的软件产品。至今,乐帆已成为致力卫生软件商品化、产业化的高科技创新型公司,是医疗卫生行业信息化建设的积极倡导者之一,是本着“专业 创新 和谐”精神自主创新的学习型企业。
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